¿A quién conectar y a quién desconectar?: El debate ético que pasa de la teoría a la práctica médica

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Que los médicos deban decidir sobre quién tiene mayores opciones de sobrevivir es un asunto que ha estado más presente que nunca ante la falta de insumos por la crisis sanitaria provocada por la pandemia. Pero la decisión no solo se centra en los médicos tratantes, pues cada centro asistencial cuenta con comités de ética que entregan directrices para tomar las difíciles determinaciones.

Es un tema común en las salas de clases de la carrera de Medicina. Un equipo médico se enfrenta con una situación de compleja resolución: la escasez de recursos, la falta o altos costos de la tecnología, a quién asignar una cama en cuidados intensivos o cómo comunicar un diagnóstico negativo al paciente o su familia, son solo algunos de los momentos en que la ética médica y la experticia técnica deben combinarse para la toma de decisiones.

Este martes, el subsecretario de Salud, Arturo Zúñiga, informó que en todo Chile hay 329 ventiladores mecánicos disponibles, mientras los contagios siguen en alza constante con una tasa promedio que alcanza las 4 mil personas diarias. 806 personas han muerto, mientras otras 229 se encuentran en estado crítico. El propio Gobierno ha reconocido que la situación hospitalaria está cada vez más cerca de su límite y los equipos médicos ya han debido ampliarse con pediatras, kinesiólogos y psiquiatras trabajando en las urgencias.

“Para poder hacer una asignación justa de este recurso de salud escaso es importante que se tomen en cuenta estrictamente los criterios clínicos de la persona sin ningún tipo de discriminación arbitraria en base a su condición social, nivel socioeconómico, género, etnia, condición denigrante, persona en situación de calle o en la cárcel. Es la única manera que aseguremos que todos aquellos que lo requieran, podrán tener acceso al recurso”, asegura la  investigadora del Centro de Bioética del instituto de Ciencias e Innovación en Medicina (ICIM) de la Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, doctora Sofía Salas quien, en un breve video colgado de la página web del centro de estudios,  señala que los médicos se enfrentarán a un dilema ético ante la escasez de insumos.

En la Región Metropolitana la ocupación de camas UCI sobrepasa el 95 por ciento y a nivel nacional llega al 86 por ciento. Es por eso que el Gobierno decidió reconvertir la totalidad de las camas de tres recintos de la Región Metropolitana para camas UCI:  la ex Posta Central, el Hospital Metropolitano y la Clínica Municipal de Las Condes, las que aportarían 400 nuevos espacios disponibles para enfermos graves.

Sin embargo, para algunos expertos el problema es mucho más estructural que la urgencia provocada por la pandemia. Así, el el doctor en Filosofía y profesor de Bioética de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Álvaro Hevia, señala que las decisiones políticas históricas que el Estado ha tomado respecto de la salud de los ciudadanos han provocado que la enfermedad se expanda e incluso con una mayor cantidad de desenlaces fatales.

Prof, Álvaro Hevia

“La asignación preferente de un bien escaso -como lo es un ventilador mecánico o un cupo en una UCI- es justa en la medida que logre maximizar el beneficio de la comunidad en esta situación de pandemia. Para ello, será necesario priorizar la asignación de estos bienes basándose en las consecuencias que dicha intervención podría tener para ese paciente en particular. Es decir, en el pronóstico”.

Desde la práctica, el médico  del Servicio de Atención Médico de Urgencias e investigador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, Jorge Ramírez, señala que la distribución de recursos escasos es un tema constante en la salud y que la asignación de ellos se analiza durante el estudio de la carrera de Medicina, pero bajo parámetros ideales. “Hay que entender que estamos atravesando una situación de limitación extrema de recursos, por lo tanto las decisiones necesariamente, aunque no se expliciten, estarán condicionadas por ello. Y un médico, puesto en esta situación hipotética de tener un solo ventilador y dos pacientes, tiene que tomar una decisión y hay un criterio de realidad que no se puede desconocer”.

Para la doctora Salas, esta asignación de recursos debe llevarse necesariamente adelante en los momentos críticos, pero sobre una base ética y para ello “es necesario que los criterios de asignación de recursos sean claros, transparentes, consistentes de tal modo que independiente de si la persona está en el sistema público o privado, en la Región Metropolitana, en el norte o el sur del país, todos tengan la posibilidad de ser atendidos de manera ética”.

Alguien debe decidir

La escasez de recursos ante múltiples necesidades no es un asunto que atañe exclusivamente al ámbito de la salud. Sin embargo, es allí donde muestra sus consecuencias más dramáticas. Para el profesor Hevia hay dos escenarios posibles al momento de priorizar la entrega de insumos o recursos médicos. “En el primero la asignación del recurso limitado se hace antes que se dé la contingencia y en el otro, se determina cuando los recursos ya se están utilizando y se determina el quitar el recurso a un paciente para dárselo a otro. Lo que está de fondo en este asunto es el principio utilitarista de manejar el beneficio para la mayoría de la población”.

Sin embargo, para el médico Jorge Ramírez que trabaja a diario en el SAMU esta situación principalmente genera morbo en la opinión pública en cuanto a que se postula la idea que los médicos eligen a los pacientes y destinan los recursos de acuerdo a esa elección. Para Ramírez tal decisión se basa en criterios netamente médicos. “El apoyo en los cuidados críticos no es para cualquier paciente. Incluso durante este periodo de pandemia es habitual que algunos pacientes no sean candidatos a recibir soporte crítico, particularmente la ventilación mecánica, por lo tanto, el rumor habitual que corre sobre un paciente que no fue ingresado a la UCI porque no había ventiladores, hasta el momento no es correcto. Lo importante es entender que la ventilación mecánica se determina en relación a las posibilidades que tiene un paciente de recuperarse y no solamente de sobrevivir. Si un paciente tiene una falla respiratoria severa, el ventilador suple lo que está fallando, pero en pacientes muy deteriorados solamente se alarga en unas horas o eventualmente unos días un desenlace que es más o menos cierto. El paciente no resistirá por el hecho de estar conectado a ventilación mecánica, porque no es una cura ni un tratamiento que mejore algo, sino que solo permite que la gente se recupere por sus propios medios mientras descansa la función respiratoria”, explica.

Sin embargo, en caso de producirse la coyuntura de que un médico deba decidir conectar o desconectar a algún paciente, existen protocolos previos informados a los centros asistenciales. Así, la Pontificia Universidad Católica entregó un documento en el que se dan a conocer ciertas directrices a los médicos a la hora de la toma de decisiones. Ese documento fue elaborado luego de la solicitud realizada por la Mesa Social COVID-19 y señala que lo fundamental en medio de la emergencia sanitaria es el principio del to care por sobre to cure (cuidar por sobre curar). ” A pesar de la escasez de recursos, no se puede renunciar a cuidar a cada paciente, es decir, no se puede abandonar a nadie. Todo paciente tiene derecho a que se le dé cuenta de cómo se lo está cuidando (“no-abandonando”).

Además los centros asistenciales cuentan también con comités de ética locales y  sus propios protocolos y normativas, según explica el doctor Ramírez. “Esto no se trata de a quién conectar o no, hay que tomar muchas otras decisiones: a quién hospitalizar o no, la asignación de los recursos entre quienes están en el hospital y los que llegan. Hay varias situaciones locales que se deciden en ese nivel, no a nivel general”, dice, para luego reiterar la importancia del criterio de realidad en la toma de decisiones.

Para el profesor de Bioética, Álvaro Hevia, es fundamental tener en cuenta que ese criterio de realidad no siempre pasa por la llamada “utilidad social” de un paciente sobre otro. “Es peligroso en muchas ocasiones hablar de ‘utilidad social’, porque puede traducirse en discriminaciones injustas y  hacer que alguien piense que algunas personas valen más que otras. Pero en cierto sentido, sí hay personas que -basándose en el principio utilitarista de priorización de recursos- deben ser priorizadas como los profesionales de la salud, por ejemplo, ya que ellas(os) son necesarias(os) para tratar e intentar sanar a otras personas”.

“No es que valgan más”, aclara, sino que “son más útiles, en el sentido utilitarista, ya que aumentan el beneficio de la población en general”

Para el doctor Ramírez hay un tema que no debe soslayarse y es que en Chile la salud funciona en red, por lo que puesto en la disyuntiva de no tener suficientes recursos, un médico podría decidir que ese llamado “segundo paciente” sea trasladado a lugar donde pudiera recibir el cuidado adecuado. Sin embargo, explica, “el traslado también es complejo y algunos pacientes no lo toleran, sea en avión o por tierra por lo prolongado del viaje que no da las condiciones óptimas. En ese sentido, hay una responsabilidad social que es compartida porque ante la escasez de insumos, alguien tiene que tomar una decisión”. Pero aquello no es exclusiva responsabilidad del médico, ya que, existiendo directrices locales y protocolos, su elección está determinada exclusivamente por la necesidad de maximizar los recursos para salvar más vidas.

Dr. Jorge Ramírez

Sin embargo, en caso de producirse la coyuntura de que un médico deba decidir conectar o desconectar a algún paciente, existen protocolos previos informados a los centros asistenciales. Así, la Pontificia Universidad Católica entregó un documento en el que se dan a conocer ciertas directrices a los médicos a la hora de la toma de decisiones. Ese documento fue elaborado luego de la solicitud realizada por la Mesa Social COVID-19 y señala que lo fundamental en medio de la emergencia sanitaria es el principio del to care por sobre to cure (cuidar por sobre curar). ” A pesar de la escasez de recursos, no se puede renunciar a cuidar a cada paciente, es decir, no se puede abandonar a nadie. Todo paciente tiene derecho a que se le dé cuenta de cómo se lo está cuidando (“no-abandonando”).

Además los centros asistenciales cuentan también con comités de ética locales y  sus propios protocolos y normativas, según explica el doctor Ramírez. “Esto no se trata de a quién conectar o no, hay que tomar muchas otras decisiones: a quién hospitalizar o no, la asignación de los recursos entre quienes están en el hospital y los que llegan. Hay varias situaciones locales que se deciden en ese nivel, no a nivel general”, dice, para luego reiterar la importancia del criterio de realidad en la toma de decisiones.

Para el profesor de Bioética, Álvaro Hevia, es fundamental tener en cuenta que ese criterio de realidad no siempre pasa por la llamada “utilidad social” de un paciente sobre otro. “Es peligroso en muchas ocasiones hablar de ‘utilidad social’, porque puede traducirse en discriminaciones injustas y  hacer que alguien piense que algunas personas valen más que otras. Pero en cierto sentido, sí hay personas que -basándose en el principio utilitarista de priorización de recursos- deben ser priorizadas como los profesionales de la salud, por ejemplo, ya que ellas(os) son necesarias(os) para tratar e intentar sanar a otras personas”.

“No es que valgan más”, aclara, sino que “son más útiles, en el sentido utilitarista, ya que aumentan el beneficio de la población en general”

Para el doctor Ramírez hay un tema que no debe soslayarse y es que en Chile la salud funciona en red, por lo que puesto en la disyuntiva de no tener suficientes recursos, un médico podría decidir que ese llamado “segundo paciente” sea trasladado a lugar donde pudiera recibir el cuidado adecuado. Sin embargo, explica, “el traslado también es complejo y algunos pacientes no lo toleran, sea en avión o por tierra por lo prolongado del viaje que no da las condiciones óptimas. En ese sentido, hay una responsabilidad social que es compartida porque ante la escasez de insumos, alguien tiene que tomar una decisión”. Pero aquello no es exclusiva responsabilidad del médico, ya que, existiendo directrices locales y protocolos, su elección está determinada exclusivamente por la necesidad de maximizar los recursos para salvar más vidas.

By. Claudia Carvajal G  / Diario Uchile

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